Nächtliche enterale Heimernährung als neuartige obligatorische und physiologisch wirksame Ernährungstherapie nach totaler Gastrektomie bei Magenkrebs

Geduldig

Die Studie wurde vom Institutional Review Board des Kyoto First Red Cross Hospital (KFRCH 1219) genehmigt, und jeder Proband legte eine schriftliche Einverständniserklärung gemäß der Deklaration von Helsinki vor. Die Patienten wurden einer präoperativen Untersuchung unterzogen, einschließlich Gastroendoskopie, endoskopischem Ultraschall, Computertomographie (CT)-Scans und Labortests. Patienten, die in diese Studie aufgenommen wurden, hatten histologisch bestätigten Magenkrebs und es wurde Magenkrebs im Stadium I-III diagnostiziert. Zwischen dem 1. Januar 2017 und dem 31. März 2019 wurden 52 konsekutive Patienten einer radikalen totalen Gastrektomie und Lymphknotendissektion unterzogen. Von diesen wurden 14 Patienten zwischen dem 1. Januar 2017 und dem 31. August 2017 ohne N-HEN rückwirkend aufgenommen, und die restlichen 38 Patienten wurden zwischen dem 1. September 2017 und dem 31. März 2019 aufgenommen. Prospektive Aufnahme. Vor der Operation wurde N-HEN allen 38 prospektiv aufgenommenen Patienten empfohlen, wobei die mutmaßlichen Vor- und Nachteile erläutert wurden. 26 Patienten wollten N-HEN und 12 lehnten ab. Als Ergebnis gehörten unter den 52 Patienten 26 Patienten zur N-HEN-Gruppe und 26 Patienten zur Kontrollgruppe (CG). Um sichere Ernährungsergebnisse zu bewerten, wurden im N-HEN-Arm ein Patient, der innerhalb von 6 Monaten einen Rückfall erlitt, und ein Patient, der innerhalb von 6 Monaten einen anderen Krebs entwickelte, entfernt. In CG gab es 2 Nicht-Krebs-Todesfälle aufgrund von akutem Myokardinfarkt und Aspirationspneumonie innerhalb von 6 Monaten und 2 Patienten mit Rezidiv innerhalb von 6 Monaten. Schließlich wurden 24 N-HEN-Gruppen- und 22 CG-Patienten für die weitere Analyse eingeschlossen (Abbildung 1).

Abbildung 1
Abbildung 1

Flussdiagramm des Studiendesigns und der Patientenauswahl. Zwischen dem 1. Januar 2017 und dem 31. März 2019 wurden 52 konsekutive Patienten mit pStadium I-III einer radikalen totalen Gastrektomie und Lymphadenektomie unterzogen. Unter ihnen wurden 14 Patienten vom 1. Januar 2017 bis zum 31. August 2017 rückwirkend aufgenommen und verwendeten keine nächtliche enterale Heimernährung (N-HEN), und die restlichen 38 Patienten wurden am 1. September 2017 aufgenommen. Die Aufnahme erfolgte prospektiv bis März 31, 2019. Davon wollten 26 Patienten N-HEN verwenden und 12 Patienten lehnten dies ab. Als Ergebnis wurden von den 52 Patienten 26 Patienten in die N-HEN-Gruppe aufgenommen und 26 Patienten wurden in die Kontrollgruppe (CG) aufgenommen. Im N-HEN-Arm wurden ein Patient, der innerhalb von 6 Monaten einen Rückfall erlitt, und ein Patient, der innerhalb von 6 Monaten einen anderen Krebs entwickelte, entfernt. In der KG wurden zwei Patienten mit postoperativem Tod durch akuten Myokardinfarkt und Aspirationspneumonie sowie zwei Patienten mit Rezidiv entfernt. Schließlich wurden 24 N-HEN-Gruppen- und 22 CG-Patienten zur weiteren Analyse eingeschlossen.

Chirurgische Verfahren für die totale Gastrektomie und Jejunostomie-Ernährungssonden

Alle Verfahren zur totalen Gastrektomie sind an anderer Stelle beschrieben17 Hauptsächlich durchgeführt von qualifizierten Chirurgen, die von der Japanischen Gesellschaft für endoskopische Chirurgie zertifiziert sind18 Im Kyoto First Red Cross Hospital in Kyoto, Japan.Bei Patienten, die HEN erhalten, können tubusbedingte Komplikationen wie Tubusverstopfung, Tubusverschiebung und versehentliche Extubation auftreten, die zu einer vorzeitigen Beendigung der HEN führen können19Zuvor hatten wir einen Volvulus, als wir eine Jejunostomie-Ernährungssonde im Jejunum distal der RY-Anastomose platzierten. Daher haben wir in dieser Studie das Verfahren verbessert und geändert. Das heißt, wie in Fig. 2 gezeigt, wurde eine Jejunostomie-Ernährungssonde (9 Fr, 70 cm, Covidien Japan Co., Ltd., Tokio, Japan) in den afferenten Ring des Jejunums durch das Stamm- und Witzel-Verfahren eingeführt, um dies zu vermeiden diese Röhren verwandte Komplikationen. Die Jejunostomie-Ernährungssonde und das umgebende Jejunum wurden auf der linken Seite durch offene oder laparoskopische/robotergestützte Operation unter Verwendung von 3-0 PDS® II (Ethicon Japan Co., Ltd., Tokio, Japan) oder 4-0 V-Abdominal Wall Loc™ 180 befestigt (Covidien Japan Co., Ltd., Tokio, Japan). Die externe Fixierung wurde auf der Haut unter Verwendung von 3-0 Nylon durchgeführt. Ersetzen Sie die Jejunostomie-Verweilkanüle durch eine neue, wenn sie länger als 3 Monate verwendet wurde.

Figur 2
Figur 2

Chirurgischer Modus der Jejunostomie-Ernährungssonde. Eine Jejunostomie-Ernährungssonde (9 Fr, 70 cm, Covidien Japan Co., Ltd., Tokio, Japan) wurde an der afferenten Schleife des Jejunums durch das Stamm- und Witzel-Verfahren platziert, um alle Sonden-bezogenen Komplikationen zu vermeiden. Die Jejunostomie-Ernährungssonde und das umgebende Jejunum wurden auf der linken Seite durch offene oder laparoskopische/robotergestützte Chirurgie unter Verwendung des 3-0 PDS II (Ethicon Japan Co., Ltd., Tokio, Japan) oder des 3-0 V-Loc Abdominal Inner Wall 180 befestigt (Covidien Japan Co., Ltd., Tokio, Japan). Die externe Fixierung wurde auf der Haut unter Verwendung von 3-0-Nylon durchgeführt.

Ernährungsunterstützung und Management von Jejunostomiekanülen

Alle Patienten planten, am 2. postoperativen Tag mit der oralen Einnahme zu beginnen und am 5. postoperativen Tag mit Reisbrei oder einer festen Diät fortzufahren. In Bezug auf die enterale Jejunostomie-Ernährung beginnen Sie am ersten postoperativen Tag mit Glutamin-Cello-Oligosaccharid GFO® (Otsuka Pharmaceutical Factory, Yamanashi, Japan) mit 10 ml/Stunde für 24 Stunden. Enteral Elental® (EA Pharma Co., Ltd., Tokio, Japan) elementare Ernährung (1 kcal/1 ml, 300 kcal/1 Packung/300 ml) 20 ml/Stunde für 24 Stunden am zweiten postoperativen Tag, allmählich täglich erhöhen bis 60 ml/Stunde. Wenn der Patient Reisbrei essen kann, stellen Sie Elental® nachts auf kontinuierliche enterale Ernährung um. Bei kontinuierlicher enteraler Ernährung über Nacht ändert sich die Konzentration der Elental®-Elementarnahrung innerhalb von 8-10 Stunden auf 2 kcal/ml. Konkret werden 4 Beutel Elental®-Pulver in 600 ml Wasser (1200 kcal/4 Beutel/600 ml) gelöst und abends kontinuierlich mit einer Rate von 60-80 ml/h über 8-10 Stunden verabreicht. Nach Beginn der durchgehenden nächtlichen enteralen Ernährung wurden alle Patienten entlassen, auch wenn sie nicht genug zu essen hatten.

Die nächtliche enterale Heimernährung (N-HEN) wurde für mehr als 3 Monate nach der Operation zu Hause durchgeführt. Der tägliche Gesamtkalorienbedarf einschließlich oraler Aufnahme und N-HEN soll 1200–1600 kcal/Tag überschreiten. Wenn der Patient stabil essen und 1200 kcal/Tag allein durch orale Einnahme erreichen konnte, wurde N-HEN ausgeschlichen und gestoppt, und die Jejunostomiesonde wurde ambulant entfernt.

Definition der postoperativen Morbidität, Mortalität und Ernährungsindikatoren

Postoperative Morbidität und Mortalität wurden als Komplikationen oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Operation oder während des Krankenhausaufenthalts definiert. Komplikationen wurden nach dem Clavien-Dindo-Klassifikationssystem klassifiziert. Gewichtsverlust, Präalbumin (Pre-ALB), Albumin (ALB), Gesamtprotein (TP), Gesamtcholesterin (T-Chol) und Hämoglobin (Hb) wurden zwischen den beiden Gruppen nach 3 und 6 Monaten verglichen. Darüber hinaus wurde auch die Verträglichkeit der Chemotherapie beurteilt (Abbildungen 3, 4, Tabelle 1).

Bild 3
Bild 3

Wasserfalldiagramm der Gewichtsänderungsrate. Nach 3 und 6 Monaten verloren Patienten mit nächtlicher enteraler Ernährung zu Hause (N-HEN) signifikant weniger Gewicht als Kontrollen (CG) (3 Monate). Phosphor< 0,0001: N-HEN 4,0 % vs. CG 15,2 %, 6 Monate Phosphor< 0,0001: N-HEN 7,7 % vs. CG 17,7 %).

Figur 4
Figur 4

Verschiebungen der klinischen Ernährungsparameter. Nach 3 und 6 Monaten verloren N-HEN-Patienten signifikant weniger Gewicht als CG (3 Monate Phosphor< 0,0001: N-HEN 4,0 % vs. CG 15,2 %, 6 Monate Phosphor< 0,0001: N-HEN 7,7 % und CG 17,7 % (Einer). In Bezug auf Präalbumin waren Patienten mit nächtlicher enteraler Ernährung zu Hause (N-HEN) nach 3 und 6 Monaten (3 Monate) signifikant höher als Kontrollen (CG). Phosphor< 0,0001: N-HEN 24,1 mg/dl vs. CG 14,7 mg/dl, 6 Monate Phosphor= 0,0037: N-HEN 22,1 mg/dl und CG 16,2 mg/dl) (Zweite). Außerdem Albumin (C), Gesamtprotein (D) und Hämoglobin (F) nach 3 und 6 Monaten hatten Patienten mit N-HEN tendenziell höhere Gesamtcholesterinspiegel als Patienten mit CG, und nach 6 Monaten waren die Gesamtcholesterinspiegel höher als bei Patienten mit CG (Zweite).

Tabelle 1 Vergleich klinisch-pathologischer Faktoren und Ergebnisse zwischen N-HEN- und Kontrollgruppen.

Kontinuierliche Überwachung des Blutzuckerspiegels

Das FreeStyle Libre® Flash Glucose Monitoring System (Abbott Diabetes Care Inc., Alameda, CA, USA) wurde als kontinuierliches Überwachungsgerät für Blutzuckerkonzentrationen verwendet, um Aufzeichnungen individueller interstitieller Glukosekonzentrationen, Trends und Muster bereitzustellen. Der Sensor misst kontinuierlich alle 15 Minuten die Glukosekonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit über ein kleines Filament, das unter die Haut eingeführt wird. Unmittelbar vor der Entlassung wurde der Sensor unter der Haut des linken Oberarms jedes Patienten platziert. Nach 14 Tagen wurden die Sensoren in der Ambulanz entfernt und die Daten analysiert. In dieser Studie untersuchten wir 4 repräsentative Fälle einer kontinuierlichen Überwachung der Blutzuckerkonzentration (Abb. 5).

Abbildung 5
Abbildung 5

Überwachen Sie kontinuierlich die Blutzuckerkonzentrationen bei N-HEN-Patienten. Es wurde das Glukosemesssystem FreeStyle Libre Flash (Abbott Diabetes Care Inc., Alameda, CA, USA) verwendet. Die kontinuierliche Überwachung der Blutglukosekonzentration des Patienten mit Unterstützung der nächtlichen enteralen Heimernährung (N-HEN) zeigte keine nächtliche Hypoglykämie oder Hyperglykämie zwischen 20:00 und 06:00 Uhr (0 % (0/4)).

Behandlung nach totaler Gastrektomie

Alle Patienten wurden ambulant untersucht, und alle 1–3 Monate nach der Operation wurden Abdominal-Ultraschall, Computertomographie (CT) und karzinoembryonale Antigen- (CEA) und Kohlenhydrat-Antigen 19-9 (CA19-9)-Spiegel durchgeführt. Allen 34 pStadium-II-III-Patienten wurde eine adjuvante Chemotherapie empfohlen, sofern dies physiologisch möglich ist, und 27 Patienten erhielten unabhängig vom Alter postoperativ entweder eine S-1- oder eine S-1-basierte Chemotherapie. Die adjuvante Chemotherapie wurde für mehr als 1 Jahr ohne Rezidiv fortgesetzt, aber einige Patienten würden aus verschiedenen Gründen, wie z. B. einem schlechten physiologischen Zustand, lieber keine Chemotherapie erhalten.In Bezug auf die Persistenz der adjuvanten Chemotherapie deutete eine aktuelle japanische Studie (JCOG1104, OPAS-1-Studie) auf die Bedeutung eines langen Verlaufs der adjuvanten S-1-Therapie hin20Diese OPAS-1-Studie zeigte einen Überlebensvorteil einer S-1-Dauer von 12 Monaten im Vergleich zu 6 Monaten, obwohl unklar ist, ob eine S-1-Dauer von mehr als 1 Jahr das Langzeitüberleben beeinflusst. Wenn der Patient es daher vorzieht, S-1 über 1 Jahr nach der empfohlenen S-1- oder S-1-basierten Chemotherapie fortzusetzen und die Möglichkeit hat, ohne körperliche Nebenwirkungen fortzufahren, setzen wir S-1 bis 3 Jahre fort.

Statistische Analyse

Dies χ2 Tests und Fishers exakter Wahrscheinlichkeitstest für kategorische Variablen, während Student’s t-Test und Mann-Whitney u-Tests wurden mit ungepaarten Daten für kontinuierliche Variablen durchgeführt, um klinisch-pathologische Merkmale zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen. Phosphor< 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Genehmigung des Studienprotokolls

Die Studie wurde vom Institutional Review Board des Kyoto Daiichi Red Cross Hospital genehmigt.

informierte Einwilligung

Die Patientendaten wurden mit schriftlicher Einverständniserklärung und Genehmigung der Ethikkommission des Kyoto First Red Cross Hospital Hospital gesammelt.

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